| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Borms |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Stephanus Ludovicus |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 7-5-1888 |
| 8. | Geboorteplaats: | Hingene (België) |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | Weduwnaar |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Bankwerker Grasso |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Hofstad 16 |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | jan. 1919 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | België |